1. Beispiel (...Frau mit zwei Kindern Einkommen ALG II ...)
2. Beispiel (...)
3. Beispiel (...Mann geringes Einkommen... )
4. Beispiel (... ...)




 Stempel des Rechtsanwalts  
   
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(Geschäftsnummer des Amtsgerichts)
    Eingangsstempel des Amtsgerichts
 An das

Amtsgericht -----------------


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Postleitzahl, Ort
 


 Die Beratungshilfe wird beantragt von (Name, Vorname, ggf. Geburtsname)  Beruf, Erwerbstätigkeit  Geburtsjahr  Geburtsjahr

 Frau B. Schnatz
 - arbeitslos -  1970  led.
 Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)   Telefon (tagsüber)

Dietzemannstraße 2003, 042249 Leipzig  




A Es wird Beratungshilfe in folgender Angelegenheit beantragt:

Die Ast strebt eine Überprüfung der Änderung der Wohnkosten gegenüber dem Jobcenter an. Das Jobcenter hat sich in den Jahren 200-200 immer wieder geweigert die Kosten wegen Behinderung des Kindes und der Größe der Wohnung sowie Ausbildungskosten des zweiten Kindes zu übernehmen und eine entsprechenden Beratung durchzuführen. Diesbezüglich wurde mehrfach bei der Behörde vorgesprochen.



B Eine Rechtsschutzversicherung tritt für den vorliegenden Fall nicht ein. Eine andere Möglichkeit, kostenlose Beratung und Vertretung in Anspruch zu nehmen (z.B. als Mitglied eines Mietervereins, einer Gewerkschaft oder einer anderen Organisation) besteht in dieser Angelegenheit nicht. 


Wenn Sie laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch beziehen und den letzten Bescheid des Sozialamtes beifügen, sind Angaben zu C bis G entbehrlich, sofern das Gericht nicht etwas Anderes anordnet.
C Meine monatlichen Einkünfte belaufen sich auf brutto://////////Euro, netto:///////////Euro

ALG II € 905,22

Mein Ehegatte oder Lebenspartner hat monatliche Einkünfte von netto://////////Euro


B Eine Rechtsschutzversicherung tritt für den vorliegenden Fall nicht ein. Eine andere Möglichkeit, kostenlose Beratung und Vertretung in Anspruch zu nehmen (z.B. als Mitglied eines Mietervereins, einer Gewerkschaft oder einer anderen Organisation) besteht in dieser Angelegenheit nicht. 




E Angehörige, denen Sie Unterhalt gewähren: Name, Vorname (Anschrift nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht) Geburtsdatum Familienverhältnis (z. B. Ehegatte, Lebenspartner, Kind, Schwiegermutter) Wenn Sie den Unterhalt ausschließlich durchZahlung gewähren: Monatsbeitrag in Euro Haben die Angehörigen eigene Einnahmen? (z.B. Ausbildungsvergütung, Unterhaltszahlung vom anderen Elternteil)
 Elisa  13.11.1991  Kind   Ø   Nein
O    Ja, € mtl._____ netto
 Alex  15.09.2002  Kind   Ø   Nein
O    Ja, € mtl._____ netto
        Ø   Nein
O    Ja, € mtl._____ netto
        Ø   Nein
O    Ja, € mtl._____ netto
        Ø   Nein
O    Ja, € mtl._____ netto
        Ø   Nein
O    Ja, € mtl._____ netto



F Ist Vermögen vorhanden? Ø Nein O Ja, in diesem Fall bitte nachstehende weitere Angaben: 

   

Verkehrswert oder Guthabenbetrag

 Grundvermögen Ø Nein O Ja Bezeichnung nach Lage, Art und Größe  
Bank-, Spar-, Bausparguthaben, Wertpapiere O Nein Ø Ja Bezeichnung der Bank, Sparkasse oder des sonstigen Kreditinstituts. Bei Bausparguthaben bitte Auszahlungstermin und Verwendungszweck angeben

Sparkasse BERLIN ...... ......

 € 1,11
Sonstige Vermögenswerte (einschließlich Bargeld); Haushalt, Kleidung, Berufsgegenstände,soweit nicht Luxus,bleiben außer Betracht Bezeichnung des Gegenstandes  
 Verbindlichkeiten (bitte nur ausfüllen, wenn Vermögenswerte angegeben) Restbetrag in Euro
Art der Verbindlichkeit, Bezeichnung des Gläubigers, Verwendungszweck








G Als besondere Belastung mache ich geltend:
Besondere Belastung (z.B. Mehrausgaben für körperbehinderte Angehörige) bitte begründen. Die Angaben sind zu belegen.








In der Angelegenheit, für die Beratungshilfe beantrage, ist mir bisher Beratungshilfe weder gewährt noch durch das Amtsgericht versagt worden. Belege zu folgenden Angaben haben vorgelegen:
Ein gerichtliches Verfahren war oder ist nichtanhängig.

Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und war sind.

Das Hinweisblatt zu diesem Vordruck habe ich erhalten.
Ø Bewilligungsbescheid für laufende Hilfe zum .

O    Unterhalt .

O    Einkünfte .

Ø   Sonstiges:
 
Mietbescheinigung
Kontoauszüge
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 Ort, Datum  Ort, Datum
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(Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers)
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(Unterschrift der/des Rechtspflegerin/Rechtspflegers/ Rechtsanwältin/Rechtsanwalts)